Avaliação Sócioeconômica
Documentos (originais e cópias) a serem entregues no ato da entrevista:
( )
Certidão de nascimento da criança;
( ) RG e
CPF dos responsáveis;
( ) Comprovante de residência;
( ) Comprovante de despesas (água, luz, telefone, contrato
de aluguel ou financiamento de imóvel,
declaração de aluguel sem contrato, plano de saúde, despesas médicas e laudo
clínico se houver...)
( ) Comprovante de renda do grupo familiar (carteira
de trabalho, contracheque ou Declaração
de Desempregado ou Autônomo*)
( )
Declaração de imposto de renda (facultativo).
*Caso não trabalhe de carteira
assinada (Informal, liberal ou autônomo), trazer carteira de trabalho para
comprovar que não há vínculo e Declaração assinada informando a função e
rendimento. Caso esteja desempregado,
informar na Declaração e apresentar carteira de trabalho. (Modelo das Declarações
na secretaria).
Declaro o recebimento dos documentos
acima citados.
Assistido por:
_________________________________________ Data: ____/____/________
Obs.:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
FICHA DE
ANAMNESE
Data de
Abertura da Ficha: ___/___/_____ Cadastro nº _________
1) IDENTIFICAÇÃO
Nome da criança: __________________________________________________________________________
Responsável:
_____________________________________________________________________________
Sexo: ( ) MASC
|
( ) FEM
|
Data de Nascimento: _____/____/_____
|
Idade: _______________
|
Naturalidade: __________________________________
|
|
Endereço Completo:
________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Referência:
_______________________________________________________________________________
Há quanto tempo reside neste endereço?
_______________________________________________________
Tel.: ______________________
|
|||||
Turno: (
|
) Manhã
|
( ) tarde
|
( ) Integral
|
||
Núcleo1
(
|
)
|
Núcleo
2 ( )
|
|||
Documentos que possui: ( ) RG
|
( ) CPF
|
( ) CN
|
( ) Outros: ______________
|
||
Possui alguma NECESSIDADE ESPECIAL? Qual?
________________________________ ( )
laudo clínico anexo.
2) DADOS FAMILIARES
Mãe: ________________________________________________________________
Grau de escolaridade: ( ) Não alfabetizada (
)Alfabetizada ( )
Ensino fundamental ( )Ensino médio
( ) Ensino superior (
) Pós- graduação
Local de trabalho: ________________________________________ Horário: ____________________
Cargo: _________________________________________
Tel:_______________________
Salário: _____________________
|
Registro
em Carteira: ( ) Sim (
) Não
|
Recebe Benefício Assistencial? ___________________
|
Quais? _______________________________
|
Possui quantos filhos: _________________
Obs.: ______________________________________________
Pai:
______________________________________________________________________
Grau de escolaridade: ( ) Não alfabetizado ( )
Alfabetizado ( ) Ensino fundamental (
)Ensino médio ( ) Ensino
superior ( ) Pós- graduação
Local de trabalho: ____________________________________________ Horário: __________________
Cargo: _________________________________________ Tel:______________________________________
Salário: _____________________
|
Registro
em Carteira: (
|
)
Sim ( ) Não
|
|||
Recebe Benefício Assistencial? _______
|
Quais? _______________________________
|
||||
Possui quantos filhos: ________________
|
Obs.:
_________________________________
|
||||
Estado civil dos pais: ( )
Solteiros
|
(
|
)
|
Casados
|
( ) Divorciados
|
( ) Separados
|
( ) Separados com nova estrutura
familiar
Em caso de separação, a criança vive com quem?
________________________________
Quem toma as decisões a respeito do aluno? A quem recorrer caso haja
necessidade da presença do responsável?
_____________________________________________________
Filho: ( ) Biológico
( ) Adotivo
A criança é
ciente de sua adoção? ( ) Sim ( )
Não
Reação da
criança à situação: _________________________________________________
Irmãos (nomes
e idades):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
A família é
inserida em algum programa:
( ) Bolsa
família ( ) Baixa Renda ( ) Habitação (
) Leite das crianças ( ) Outros. Quais?
___________________________________________________________________________
Dependentes
da Renda Familiar (inclusive o provedor da renda)
Nº
|
Nome
|
Parentesco
|
Idade
|
Escolaridade
|
Profissão
|
Rendimento
|
|||
01
|
|||||||||
02
|
|||||||||
03
|
|||||||||
04
|
|||||||||
05
|
|||||||||
06
|
|||||||||
07
|
|||||||||
08
|
|||||||||
09
|
|||||||||
10
|
|||||||||
Renda Familiar:
|
|||||||||
( ) Menos de 01 salário mínimo
|
( ) De 01 a 03 salários mínimos
|
( ) De 03 a 06
|
|||||||
salários
mínimos
|
( ) De 06 a
10 salários mínimos ( ) Mais de 10 salários mínimos
|
||||||||
Total de pessoas que residem com a
criança que dependem da renda (incluindo a criança e o Provedor):
( ) 01 a 02
pessoas ( ) 03 a 05 pessoas (
) 05 a 08 pessoas ( ) 08 a 10 pessoas ( ) Acima de 10 pessoas
Renda per
capita: ___________________________________________________________
Despesas: Energia elétrica: ______________ Água: ______________ Gás: _____________________
__________ IPTU:
_________________ Tel: ______________________________
Alimentação:
_______________ Medicamentos: _____________________ Plano Saúde: ______________
Outros:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Início da escolarização: ( )
Precoce
|
( ) Tardia. Quando: _____________
|
Trocas de escola: ( ) Nunca
houve
|
( ) Constantes. Quais e por que?
________
|
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Frequentou creches? ( ) Sim ( )
Não
Quem escolheu esta escola? ___________________________________________________
Por que?
__________________________________________________________________
Repetiu ano? ( ) Sim ( )
Não Por que?
_________________________________________
Quem costuma comparecer às reuniões escolares? ________________________________
É assíduo na escola? (
|
)
Sim (
) Não
|
|
Faz reforço escolar? (
|
)
Sim ( ) Não
|
Participa de atividades extraescolares? Quais?
___________________________________________
(Em caso de Integração) - Onde e com quem a criança tem ficado até o
momento?
__________________________________________________________________________
|
|||||
4) MORADIA
|
|||||
A família reside em imóvel: ( )
Próprio. Já quitado
|
( )
Alugado. Valor do aluguel
|
||||
______________ ( ) Posse
Urbana (
) Cedida. Por quem? ____________________________
(
) Financiado. Valor da prestação:
______________________________________________
Rua asfaltada: ( ) Sim
|
( ) Não
|
Iluminação Pública: ( ) Sim ( )
Não
|
||
Energia elétrica: ( ) Própria
|
( )
|
Clandestina
|
( ) Sem energia comunitária
|
|
Abastecimento de água: (
|
) Própria
|
( ) Clandestina
|
Fossa
séptica: ( ) Sim ( ) Não
|
|
Fossa séptica: ( )
Sim (
) Não
5) SAÚDE
Há portadores de alguma síndrome ou necessidade especial na família? ( )
Sim ( ) Não . Quem?
_______________________________________________________
Qual síndrome/necessidade especial?________________________________________
Faz uso de medicamentos? ( )
Sim (
) Não. Há quanto tempo?
_______________________________________________________________________
É concedido pelo SUS? ( ) Sim ( )
Não
Há alguém em atendimento psicológico ou psiquiátrico? ( ) Sim (
) Não. Quem?
_____________________________________________________________________
Quando algum membro familiar adoece recorre a quais serviços de saúde?
( ) Hospital Público SUS ( ) Plano
Saúde Particular ( ) Serviço Médico Sindicato
( ) Serviço Médico Particular
Se Plano de Saúde, qual?
___________________________________________________
Há casos de dependência química na família? __________ Quem?_______________
Passa por tratamento?
______________________________________________________
Algum familiar participa de grupos organizados, como:
(
|
) Associação de moradores
|
( ) Religião. Qual?
________________ ( ) Cultural
|
(
|
) Entidade Filantrópica (
) Movimento Sindical ( ) Outros. Quais? ___________
|
|
6) RESUMO (AVALIADOR)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Resultado: ( ) Bolsa integral
100% ( ) Bolsa parcial _______% (
) Bolsa negada
Justificativa:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________
__________________________________
|
___________________________________
|
